Online-Anamnese

Bitte beachten Sie, dass Sie auf Ihre Online-Anfrage nur dann eine umfassende und seriöse Beratung erhalten können, wenn nachstehende Angaben vollständig gemacht wurden. Bitte beschreiben Sie möglichst ausführlich Ihre Leidensgeschichte und übersenden Sie gerne aussagekräftiges Bildmaterial angehängt ist. Das übersendete Material unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht und wird natürlich nicht und niemals veröffentlicht oder in irgendeiner Art und Weise verwendet:

    Für welche Behandlung interessieren Sie sich?
    VenenerkrankungHautkrankheitEnddarmerkrankungFistel bzw. Steißbeinfistel

    Wie sind Sie versichert?
    privatgesetzlich

    Wie lange leiden Sie bereits an Ihrer Krankheit?
    erst seit kurzemmehr als 6 Monatemehr als 2 Jahre

    Wurden Sie bereits in einer anderen Klinik voroperiert?
    Ja (in diesem Fall bitte zum Termin in der Klinik Ihre Patientenakte mitbringen)Nein

    Um Ihre Situation besser beurteilen zu können, benötigen wir aussagekräftiges Bildmaterial, bitte hängen Sie dieses anbei:

    Angaben zu Ihrer Person




    Geschlecht
    MännlichWeiblich



    Bevorzugte Kontaktaufnahme
    TelefonEmail

    Ich bin damit einverstanden, per E-Mail mehr Informationen über die Wallenstein Klinik zu erhalten.

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